自从国家优化调整疫情防控政策以后，全国各省市陆续放开防控，虽然病毒毒性减弱，但传播力依旧很强。作为内分泌科医生，除外Paxlovid的抗病毒疗效，也非常关注其对内分泌疾病治疗带来的影响（如痛风/高尿酸）， Paxlovid可能与哪些抗痛风药发生相互作用？哪些可以安全使用？
一、“新冠特效药”Paxlovid是什么？如何抗击病毒？
Paxlovid为复方抗病毒药物，通用名为奈玛特韦/利托那韦片，由奈玛特韦（主要活性成分）和利托纳韦（CYP3A抑制剂）组成。
(资料图片仅供参考)
➤奈玛特韦： 为Paxlovid的主要活性成分，可以抑制SARS-CoV-2主要蛋白酶Mpro（也称为3C-样蛋白酶，3CLpro），使其无法处理多蛋白前体产生功能性蛋白，从而阻止病毒复制增殖；
➤利托那韦： 为CYP3A抑制剂，通过减缓奈玛特韦的代谢而提高其体内暴露水平，从而使奈玛特韦在体内作用时间延长，血药浓度提高，发挥协同作用。
二、Paxlovid适用于哪些患者？
2022年2月，中国药监局（NMPA）按照药品特别审批程序，附条件批准Paxlovid进口注册。2023年1月，我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》进一步明确Paxlovid适用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。新型冠状病毒感染（COVID-19）重症高风险因素包括：
➤大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；
➤有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；
➤免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；
➤肥胖（体质指数≥30kg/m^2）；
➤晚期妊娠和围产期女性；
➤重度吸烟者。
Paxlovid不适用于哪些患者？
➤无进展为重症的危险因素的有症状患者；
➤无症状的SARS-CoV-2感染者。
三、如何使用Paxlovid？漏服怎么办？
一次同时服用300 mg奈玛特韦（150 mg的片剂2片）和100 mg利托那韦（1片），每日2次，持续5天。应在诊断COVID-19后、症状发作的5日内尽早启用。需注意：
1.出现症状的第1日看作第0日，第2日看作第1日，以此类推。
2.应整片吞服，不能咀嚼、破碎或压碎。
3.如果漏服一剂但未超过通常服药时间的8小时，应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。如果漏服且超过8小时，则不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量，请勿为弥补漏服的药物而服用双倍剂量。
四、Paxlovid禁止与秋水仙碱联用
Paxlovid既是肝药酶（如CYP3A）和转运蛋白（P-gp、BCRP和OATP1B1）的抑制剂，也是CYP3A的底物，部分抗痛风药物与Paxlovid存在有临床意义的相互作用。在给予奈玛特韦/利托那韦之前，医生应检查患者使用的处方药、非处方药（包括草药制剂）和任何其他物质，并评估潜在药物相互作用（见表1）。
➤红色： 禁止合用；
➤橙色： 潜在的临床显著相互作用，可能需要额外的监测，改变药物剂量或给药时间；
➤黄色： 潜在的相互作用，强度较弱，不太可能需要额外的措施/监测或剂量调整；
➤绿色： 预期无显著的临床相互作用。
表1 Paxlovid与抗痛风药物的相互作用及建议
不应为了避免潜在的药物相互作用而调整奈玛特韦/利托那韦的剂量。 存在严重相互作用时合理的做法是：
1.避免使用奈玛特韦/利托那韦；
2.停用或减量有相互作用的药物（不适合半衰期长的药物，如胺碘酮）。预计短期给予奈玛特韦/利托那韦不会导致持续抑制CYP3A，因此在5日疗程结束后3日后可重新给予停用的用药或恢复原有剂量；对于老年患者（奈玛特韦/利托那韦的抑制作用可能持续时间略长）以及治疗窗很窄的药物，宜等待更长时间再恢复给药。
五、痛风患者合并肝/肾功能不全，如何使用Paxlovid？
1.痛风患者如合并肾功能不全
➤肾小球滤过率（eGFR）≥60 mL/min的患者：无需调整剂量；
➤肾小球滤过率（eGFR）为30-59 mL/min的患者：一日2次，每次剂量为同时口服150 mg的奈玛特韦（150 mg的片剂1片）和1片100 mg的利托那韦，连续服用5日；
➤肾小球滤过率（eGFR）< 30mL/min（包括血液透析下的终末期肾病）的患者：此为超说明书用药，需请会诊。
2.痛风患者如合并肝功能不全（根据Child-Pugh分级）：
➤Child-Pugh A级和Child-Pugh B级的患者：无需调整剂量；
➤Child-Pugh C级的患者：不推荐使用。
参考文献：
[1] Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week [J]. J Am Coll Cardiol. 2022, 80(20): 1912-1924.
[2] 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装说明书, 国药准字HJ20220006. 核准日期：2022年02月11日[Z].
[3] 国家卫生健康委办公厅, 国家中医药局综合司. 《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[EB/OL]. (2023-01-05)/[2023-01-07]. http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a.shtml.
[4] 广东省药学会.新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗临床药学指引（更新版）. 今日药学. 2022, 32(08): 561-572.
[5] University Of Liverpool. Liverpool Covid-19 Interactions [EB/OL]. (2022-09-07)/[2023-01-07]. https://www.covid19-druginteractions.org/checker.
[6]广东省心血管患者使用奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）临床药学指引.http://www.sinopharmacy.com.cn/download/172.html
